Porod
Novorozenec s matkou
Další informace
Odbornost	porodnictví
Roční počet	136 miliónů (2018)[1]

Porod dítěte je zakončení těhotenství, kdy jedno nebo více dětí opouští dělohu průchodem pochvou nebo císařským řezem.^[2] V roce 2018 se narodilo na celém světě asi 136 milionů dětí.^[1] Většina porodů proběhne mezi 38. a 42. týdnem těhotenství. Předčasným porodem před 37. týdnem těhotenství se narodilo asi 15 milionů dětí,^[3] zatímco porodem po termínu (tj. po 42. týdnu) se narodilo mezi 3 až 12 procenty dětí.^[4] V rozvinutém světě většina porodů proběhne v nemocnicích,^[5] zatímco v rozvojovém světě se většina porodů koná doma dle tradice s podporou porodní asistentky.^[6]

Nejběžnějším způsobem porodu je vaginální porod.^[7] Zahrnuje tři fáze porodu: zkracování a otevírání děložního hrdla, vypuzování a narození dítěte a porod placenty.^[8] První fáze se dělí na dobu latentní (žena se ještě nemusí plně věnovat kontrakcím), jejíž délka nebyla nikdy stanovena, a aktivní (žena se již musí plně věnovat kontrakcím), která obvykle nepřesahuje 12 hodin u prvorodiček a 10 hodin u vícerodiček. Délka druhé fáze se může značně lišit – od jedné kontrakce po až 3 hodiny u prvorodiček a 2 hodiny u vícerodiček.^[9] Třetí fáze může trvat pět minut ale i přes hodinu.^[10] První fáze začíná kontrakcemi dělohy doprovázenými bolestmi břicha nebo zad, které trvají přibližně půl minuty a objevují se každých 10 až 30 minut.^[8] Bolest se postupem času stává silnější a častější.^[11] Během druhé fáze dochází k vypuzení plodu pomocí kontrakcí.^[11] Ve třetí fázi se doporučuje podvaz pupečníku po dotepání.^[12] S bolestmi může pomoci řada metod, jako jsou relaxační techniky, analgetika či spinální anestezie.^[11]

Většina dětí se rodí hlavičkou napřed; asi ve 4 % se rodí nejprve nožičky nebo hýždě, což je označováno jako porod koncem pánevním.^[11][13] Hlava obvykle vstupuje do pánve obličejem k jedné straně a poté se stáčí obličejem dolů.^[14] Během porodu může žena jíst a libovolně se pohybovat. V první fázi porodu se nedoporučuje tlačit, klystýr rovněž není doporučen.^[15] I když se běžně provádí nástřih hráze, obecně není vhodný.^[11] WHO dnes naopak doporučuje prevenci poranění hráze (svobodná volba porodní pozice i v druhé době porodní, masáž hráze, teplé obklady, aktivní ochrana hráze rukama poskytovatelem péče). Není doporučeno holení rodičky ani kontinuální kardiotokografie u zdravých těhotných žen. K poslechu srdečních ozev plodu je naopak doporučen Pinardův stetoskop nebo Dopplerův ultrazvukový přístroj. ^[16]

V roce 2012 bylo provedeno císařským řezem 23 milionů porodů.^[17] Ačkoliv se císařský řez běžně doporučuje u porodů dvojčat, podle studií nebyl nikdy prokázán rozdíl ve výsledcích u nekomplikovaných těhotenství po 37. týdnu těhotenství mezi skupinou žen, u nichž bylo vyčkáno na spontánní začátek porodu, oproti skupině, jejíž porod byl proveden lékařsky (ať už císařským řezem nebo vyvoláváním).^[18] Dítě v poloze koncem pánevním je také obvykle možné porodit vaginálně. Dosud známé studie prokázaly, že porod koncem pánevním provedený plánovaným císařským řezem je o něco bezpečnější pro dítě, než spontánní vaginální porod. Je zde však o něco nižší bezpečnost pro matku a pravděpodobné dlouhodobější dopady na zdraví dítěte. ^[19]Císařský řez se doporučuje při známkách tísně plodu nebo v případě, kdy žena trpí tokofobií (patologickým až chorobným strachem z porodu). Hojení při tomto způsobu porodu trvá déle.^[11]

V důsledku komplikací při těhotenství a porodu umírá každoročně asi 500 000 matek, sedm milionů žen má vážné dlouhodobé problémy a 50 milionů žen má po porodu zdravotní následky. Většina z nich se týká rozvojového světa. Komplikace zahrnují nepostupující porod, krvácení po porodu, eklampsii a horečku omladnic.^[20] Mezi komplikace u dítěte patří nedostatek kyslíku při narození, porodní poranění plodu, porodní nezralost a infekce.^[21][22]

Příznaky a symptomy

Nejvýznamnějším projevem porodu jsou silné opakující se kontrakce dělohy. Mezi další projevy patří odchod hlenové zátky, průjem (přirozené čištění těla), odtok plodové vody (může nastat na začátku porodu, před tím, než porod začne, ale i kdykoliv v průběhu porodu nebo těsně před narozením miminka, miminko se může narodit i v plodových obalech, může odtéct v malém i velkém množství).

Úrovně bolesti uváděné rodícími ženami se velmi liší. Jsou ovlivňovány úrovní strachu a úzkosti, zkušenostmi s předchozím porodem, kulturními představami o porodu a bolesti,^[23][24] možností pohybu během porodu a podporou získanou během porodu. Osobní očekávání, míra podpory ze strany pečovatelů, kvalita vztahu mezi pečovatelem a pacientem a zapojení do rozhodování jsou důležitější pro celkovou spokojenost rodivších žen než faktory jako věk, socioekonomický status, etnicita, příprava, fyzické prostředí, bolest, nehybnost nebo lékařské zásahy.^[25]

Bolest při porodu

Bolest při kontrakcích byla popsána jako pocit podobný velmi silným menstruačním křečím. Prořezávání hlavičky se může projevovat jako intenzivní tah a pálení.Specifická bolest se objevuje během porodu v dolní části zad, těsně nad kostrčí.^[26]

Tělo ženy vyplavuje při porodu speciální a velmi silný mix hormonů (oxytocin, endorfiny, melatonin, prolaktin), který ženě navozuje změněný stav vědomí a umožňuje jí porod hladce zvládnout. Je však důležité, aby byly při porodu splněny určité podmínky – pocit bezpečí, podpora ze strany osob přítomných při porodu, možnost chovat se intuitivně, přítmí, celkově příjemné prostředí apod.)^[27]

Poddá-li se žena během porodu svému tělu (včetně například potřebě křičet, vulgárně se vyjadřovat, vydávat nezvyklé zvuky nebo se nezvykle pohybovat a někdy i potřebě pustit moč nebo stolici), snižuje to bolestivost, celkově zlepšuje prožitek ženy a zároveň zvyšuje bezpečnost porodu. Proto dnes i Světová zdravotnická organizace a Mezinárodní porodní iniciativa doporučují podporovat ženu v intuitivním chování během celého porodu včetně druhé doby porodní. ^[28]

Psychologie

Je běžné, že ženy jsou v době těhotenství a po porodu úzkostlivější a starostlivější než jindy. Je to částečně z důvodu hormonálních změn, z velké části ale i proto, že jejich psychika i tělo procházejí obrovskou změnou, s níž se musejí vyrovnat. Zároveň je potřeba vyřešit spoustu otázek spojených s nastávajícím porodem, jako zásadním prožitkem ovlivňujícím další život ženy i miminka, i příchodem nového člověka do rodiny a péčí o něj. Veškeré nevyřešené postoje, úzkosti i traumata z minulosti se v tomto období můžou projevit na psychickém i fyzickém zdraví ženy. Je důležité se jim věnovat, protože tyto obtíže mají vliv na kvalitu života ženy i miminka, můžou dokonce zkomplikovat těhotenství i porod. Emoční výkyvy a nové otázky jsou normální, pokud ale ženě výrazně negativně ovlivňují život, je vhodné vyhledat pomoc duly, porodní asistentky, psychologa či jiné podpory. Je to normální součást péče o sebe i miminko.^[29]

V pozdějších stádiích těhotenství dochází k nárůstu hladiny oxytocinu, hormonu, o kterém je známo, že vyvolává pocity spokojenosti, snížení úzkosti a pocity klidu a bezpečí.^[30] Oxytocin se dále uvolňuje během porodu, když plod stimuluje děložní čípek a pochvu, a má se za to, že hraje hlavní roli v utváření pouta matky s dítětem a při vytváření mateřského chování. Kojení dítěte také vyvolává uvolňování oxytocinu.^[31]

Celkem 70 % až 80 % matek ve Spojených státech amerických zmiňuje po porodu pocity smutku nebo „poporodní blues“ (poporodní splín). Symptomy se obvykle objevují každý den na několik minut až hodin a měly by se zmírnit a vymizet do dvou týdnů po porodu. U některých žen se může objevit poporodní deprese; ve Spojených státech jsou tato onemocnění diagnostikována asi u 10 % matek. Jako účinná profylaxe poporodní deprese se prokázala preventivní skupinová terapie.^[32][33]

Vaginální porod

Lidé jsou dvounožci se vzpřímeným postojem. Vzpřímené držení těla způsobuje, že se váha břišního obsahu přenáší na pánevní dno, což je složitá struktura, která musí tuto váhu nejen podepřít, ale musí také umožnit průchod třemi otvory: močovou trubicí, pochvou a konečníkem. Hlava a ramena novorozence musí projít specifickým sledem manévrů, aby prošly pánví matky.

Šest fází typického cefalického (hlavou napřed) porodu:

1. Nastaveni hlavičky plodu do příčné polohy. Hlava dítěte směřuje přes pánev k jednomu nebo druhému matčině boku.
2. Sestup a předklon hlavy plodu.
3. Vnitřní rotace. Hlava plodu se otáčí o 90 stupňů do postavení týlem napřed (occipito-anterior position), takže obličej dítěte směřuje ke konečníku matky.
4. Porod v záklonu. Hlava plodu je předkloněná s bradou na hrudi, takže týl nebo temeno hlavičky vede cestu porodním kanálem, dokud zadní část krku netlačí proti stydké kosti a brada neopustí hrudník s přechodem hlavičky do záklonu – jako by dítě chtělo vzhlédnout a zbytek jeho hlavy vychází z porodního kanálu.
5. Návrat (restituce). Hlava plodu se otočí o 45 stupňů, aby obnovila svůj normální vztah s rameny, která stále směřují šikmo.
6. Zevní rotace. Ramena opakují rotační pohyby hlavy, což lze vidět na závěrečných pohybech hlavičky.

Během porodu se pochva označuje jako „porodní kanál“.

Pozice označuje vztah naléhání plodu k úrovni sedacího trnu. Když je naléhaná část na sedacím trnu, pozice je 0 (synonymum zapojení). Pokud je naléhaná část plodu nad trnem, vzdálenost se měří a popisuje jako minus pozice, které se pohybují od −1 do −4 cm. Pokud je naléhaná část pod sedacím trnem, je vzdálenost uvedena jako plusová pozice (+1 až +4) cm). Na +3 a +4 je naléhaná část na hrázi a je vidět.^[34]

Hlava plodu může dočasně změnit tvar (stává se protáhlejší), když se pohybuje porodním kanálem. Tato změna tvaru hlavy plodu se nazývá formování a je mnohem výraznější u žen, které mají první vaginální porod.^[35]

Zrání děložního čípku jsou fyzikální a chemické změny v děložním čípku, které jej připravují na roztažení, k němuž dochází v průběhu porodu (tím vzniká porodnická branka). Posouzení stupně zrání děložního čípku lze použít bodovací systém zvaný cervix skóre dle Bishopa, aby bylo možné předvídat načasování porodu a narození novorozence nebo pro ženy ohrožené předčasným porodem. Používá se také k posouzení, kdy žena bude reagovat na vyvolání porodu při přenášeném těhotenství nebo z jiných lékařských důvodů. Existuje několik způsobů vyvolání zrání děložního čípku, které umožní děložním kontrakcím účinně roztáhnout děložní čípek.^[36]

Nástup porodu

Existují různé definice nástupu porodu, včetně:

• Pravidelné kontrakce dělohy nejméně každých šest minut se známkami změny v otevírání děložního hrdla nebo preindukce mezi následnými digitálními vyšetřeními.^[37]
• Pravidelné kontrakce, které se vyskytují s odstupem méně než 10 minut, a progresivní otevírání děložního čípku nebo preindukce.^[38]
• Nejméně tři bolestivé pravidelné děložní kontrakce během 10 minut, z nichž každá trvá déle než 45 sekund.^[39]

Aby bylo možné využít jednotnější terminologii, je první fáze porodu rozdělena na „latentní“ a „aktivní“ fázi, kdy latentní fáze je někdy zahrnuta do definice porodu^[40] a někdy nikoli.^[41]

Mezi běžné příznaky, že porod má začít, může patřit „odlehčení“. Odlehčení je proces, kdy se plod pohybuje dolů z hrudní klece, přičemž hlava dítěte zasahuje hluboko do pánve. Těhotné ženě se pak může zdát, že se jí snadněji dýchá, protože její plíce mají větší prostor pro expanzi, ale tlak na močový měchýř může způsobit častější potřebu vyprázdnění (močení). K odlehčení může dojít několik týdnů nebo několik hodin před začátkem porodu, nebo se dokonce do začátku porodu neobjeví.^[42]

U některých žen patří mezi první známky porodu také odchod hlenové zátky (tato zátka držela po celou dobu těhotenství dítě uvnitř dělohy), která vypadá jako hustý rosolovitý chuchvalec nebo hlen. Hlenová zátka může být bezbarvá, bělavá nebo i s příměsí krve. Hlenová zátka se může uvolnit několik dní před zahájením porodu nebo až v průběhu porodu.^[42]

Mezi typické příznaky začátku porodu patří také průjem. Střeva matky se tím čistí, aby umožnila co nejsnazší průchod dítěti.

Během života uvnitř dělohy je plod uzavřen v tekutinou naplněné membráně zvané amniotický vak. Krátce před, na začátku nebo během porodu vak praskne. Když dojde k prasknutí vaku blan, které se nazývá „prasklá plodová voda,“ mohou lékaři posoudit potřebu vyvolat porodu, pokud nezačal v době, kdy se domnívají, že je pro dítě bezpečná.^[42] Nikdy se však neprokázalo, že by samotný odtok plodové vody zvyšoval riziko infekce za dodržení hygienických pravidel (např. absence pohlavního styku). Co v této situaci naopak riziko infekce zásadně zvyšuje jsou vaginální vyšetření mnohdy prováděná zdravotníky. Jednak nelze zaručit sterilitu rukavice, kterou zdravotník ženu vyšetřuje, jednak se při vyšetření rukou posouvají bakterie v pochvě směrem k miminku.

Potřeba vlídného a bezpečného domácího zázemí, kterou mnoho žen pociťuje od druhé poloviny těhotenství, je někdy nazývána jako „instinkt hnízdění“.

Folklór již dlouho tvrdí, že většina dětí se rodí pozdě v noci nebo velmi brzy ráno, a nedávný výzkum (2018) zjistil, že v USA je to pravda, ale pouze o dětech narozených doma nebo v sobotu nebo v neděli. Všechna další narození se s největší pravděpodobností vyskytnou mezi 8. a 12. hodinou, což je odrazem skutečnosti, že plánované císařské řezy jsou obecně naplánovány na 8 hodin. Podobně narození u vyvolaných porodů roste během ranních hodin a dosáhne vrcholu v 15 hodin. Nejpravděpodobnější den v týdnu pro narození dítěte v USA je pondělí, následované úterým, pravděpodobně to souvisí s plánovanými porody.^[43][44]

První doba porodní: latentní fáze

Latentní fáze je obecně definována jako začátek v bodě, ve kterém žena vnímá pravidelné zesilující neustávající kontrakce dělohy.^[45] Naproti tomu Braxton Hicksovy kontrakce, tzv. poslíčky, nejsou pravidelné, nenabírají v čase na intenzitě a po nějaké době ustanou. Tyto tzv. falešné kontrakce se objevují jen u některých žen a mohou se objevovat už od přibližně 26 týdne těhotenství. Na rozdíl od skutečných kontrakcí neotevírají porodní cesty, je to pouze trénink dělohy na porod. ^[46]

Během závěrečných týdnů těhotenství nastávají preindukce, což je ztenčení a roztažení děložního hrdla. Efekt je obvykle kompletní nebo téměř kompletní a roztažení na konci latentní fáze dosahuje asi 5 cm.^[47] Během poševního vyšetření může být pociťována míra preindukce a rozšíření. Latentní fáze končí počátkem aktivního prvního stupně.

První doba porodní: aktivní fáze

Aktivní fáze porodu má geograficky odlišné definice. Světová zdravotnická organizace popisuje aktivní první fázi jako „období charakterizované pravidelnými bolestivými kontrakcemi dělohy, podstatným stupněm cervikálního efektu a rychlejším roztažením děložního hrdla od 5 cm do plného roztažení pro první a následné porody“.^[48] V USA byla definice aktivní porodu změněna z intervalu 3 až 4 cm na 5 cm roztažení děložního hrdla u vícerodiček, tedy matek, které porodily už i dříve, a na 6 cm u prvorodiček, tedy těch, které ještě dříve nerodily.^[49] Bylo to provedeno ve snaze zvýšit míru vaginálního porodu.^[50]

Poskytovatelé zdravotní péče mohou posoudit pokrok matky v porodu provedením vyšetření děložního hrdla, aby se vyhodnotilo celkové roztažení, vymazání a poloha. Tyto faktory tvoří tzv. biskupské skóre. Cervix skóre dle Bishopa může být také použito jako prostředek k předpovídání úspěchu umělého vyvolávání porodu.

Během vymazání se děložní hrdlo začleňuje do spodního segmentu dělohy. Při kontrakci se děložní svaly stahují a způsobují zkrácení horního segmentu a protahování dolního segmentu směrem nahoru, postupným vypudivým pohybem. Současný plod pak může sestoupit. Plného rozšíření je dosaženo, když se děložní hrdlo dostatečně rozšíří, aby umožnilo průchod hlavy dítěte, což je roztažení na šířku asi 10 cm pro donošené dítě.

Standardní doba latentní první fáze nebyla stanovena a může se u různých žen značně lišit. Trvání aktivní první fáze (od 5 cm do plného roztažení děložního hrdla) však obvykle u prvních porodů („primiparae“) obvykle nepřesahuje 12 hodin a v následných porodech („multiparae“) obvykle nepřesahuje 10 hodin. Střední doba trvání aktivní první fáze jsou čtyři hodiny u prvních porodů a tři hodiny u sekundárních porodů.^[51]

Nepravidelný porod, také nazývaný „dysfunkční porod“ nebo „neschopnost postupovat“, je obtížný porod nebo abnormálně pomalý postup porodu, který se vyznačuje progresivním roztažením děložního hrdla nebo nedostatkem sestupu plodu. Po mnoho let byla k určení nepravidelnosti porodu používána Friedmanova křivka, vyvinutá v roce 1955. Novější lékařský výzkum však naznačuje, že Friedmanova křivka nemusí být v současné době použitelná.^[52][53] Z dalších výzkumů naopak vyplývá, že je důležité nechat porod plynout svým tempem a nezasahovat do něj jen kvůli standardizovaným časovým lhůtám.^[54]

Druhá doba porodní: vypuzení plodu

Vypuzení začíná, když je děložní hrdlo plně rozšířeno, a končí, když se dítě narodí. Se zvyšujícím se tlakem na děložní čípek mohou mít ženy pocit tlaku na pánev a nutkání začít tlačit. Na začátku normální druhé fáze je hlava plně vtažena do pánve; nejširší průměr hlavy prošel pod úrovní pánevního vstupu. Hlava plodu pak pokračuje v sestupu do pánve, pod stydkým obloukem a ven přes poševní vchod (otevření). Tomu napomáhají další úsilí matky, „tlačení“ nebo tahání. Vynoření se hlavy plodu u poševního otvoru se nazývá „korunování“. V tomto okamžiku bude žena cítit intenzivní pocit pálení nebo tlaku.

Když plodový vak během prasknutí nebo tlačení neprorazí, může se dítě narodit s neporušenými membránami. Toto se označuje jako „porod caput galeatum“.

Příchod dítěte na svět znamená úspěšné dokončení druhé fáze porodu.

Druhá doba porodní se mezi jednotlivými ženami liší. U prvních porodů je narození obvykle dokončeno do tří hodin, zatímco u následujících porodů obvykle do dvou hodin.^[55] Porody delší než tři hodiny jsou spojeny s klesající mírou samovolného vaginálního porodu a zvyšující se mírou infekce, natržením hráze a porodnické krvácení, stejně jako nutnost intenzivní péči o novorozence.^[56]

Třetí doba porodní: porod placenty

Období od okamžiku, kdy je plod vyloučen, až do okamžiku, kdy je vyloučena placenta, se nazývá třetí doba porodní. Porod placenty začíná jako fyziologické oddělení od stěny dělohy. Průměrná doba od porodu dítěte do úplného porodu placenty se odhaduje na 10–12 minut v závislosti na tom, zda je použit aktivní, nebo čekající management.^[57] Až u 3 % všech vaginálních porodů je doba trvání třetí fáze delší než 30 minut a vzbuzuje obavy z retence (zadržení) placenty.^[58]

Vyloučení placenty může být řízeno aktivně nebo může proběhnout spontánně, což znamená vypuzení placenty bez lékařské pomoci. Aktivní řízení znamená podávání uterotonického léčiva (obvykle umělý oxytocin) do jedné minuty po porodu plodu. ^[59] Kvůli riziku poporodního krvácení, Světová zdravotnická organizace, Mezinárodní federace gynekologie a porodnictví a Mezinárodní konfederace porodních asistentek ve společném prohlášení doporučují při všech vaginálních porodech podání uterotonik.^[60][61][62] Pokud je však poporodní krvácení v normě, není potřeba na porod placenty spěchat a není potřeba rušit matku a podáváním injekce.^[63]

Dnes se doporučuje odložit přerušení pupeční šňůry alespoň o jednu minutu, nebo dokud pupečník nepřestane pulzovat (což může trvat několik minut).^[64] Až třetina krve novorozence totiž může po porodu ještě být v placentě. Odložené přerušení pupeční šňůry tak usnadňuje miminku adaptaci na život mimo dělohu^[65]. Po mnoho let se věřilo, že pozdní přestřihnutí šňůry vede k riziku matky, že po porodu dojde k významnému krvácení, které se nazývá poporodní krvácení. Nedávné posouzení však zjistilo, že opožděné přeřezání šňůry u zdravých kojenců mělo za následek časnou koncentraci hemoglobinu a vyšší porodní hmotnost a zvýšené zásoby železa až do šesti měsíců po narození, aniž by se změnila rychlost poporodního krvácení.^[66][67]

Čtvrtá doba porodní

„Čtvrtá doba porodní“ je období, které začíná bezprostředně po narození dítěte a trvá přibližně dvě hodiny. ^[68] V tomto období intenzivně spolupracuje organismus matky a novorozence, jeden druhému pomáhají přizpůsobit se velké změně - žena se stala matkou a dítě přišlo na venkovní svět mimo dělohu. Matka i dítě by měly být pokud možno neustále v těsném kontaktu, pomáhá to totiž stabilizaci dýchání a tělesné teploty novorozence.^[69]

Od roku 2014 je včasný poporodní kontakt s pokožkou podporován všemi významnými organizacemi, které jsou odpovědné za blaho novorozenců, včetně Americké akademie pediatrů.^[70] Světová zdravotnická organizace uvádí, že „proces porodu není dokončen, dokud se dítě bezpečně nepřevede z placentární na mléčnou výživu“. Doporučují, aby byl novorozenec umístěn na kůži matky, tzv. skin to skin kontakt, přičemž se mají odložit jakékoli rutinní zákroky o nejméně jednu až dvě hodiny. Světová zdravotnická organizace navrhuje, aby počáteční pozorování a vyšetřování dítěte bylo prováděno v blízkosti matky, a tvrdí, že i krátké odloučení od matky před prvním krmením dítěte může narušit proces bondingu. Dále doporučuje častý kontakt skin to skin během prvních dnů po porodu, zejména pokud byl kontakt po porodu z nějakého důvodu přerušen.^[71] Americký národní institut pro zdravotní péči rovněž doporučuje odkládat postupy, jako je vážení, měření a koupání, alespoň o jednu hodinu, aby se zajistilo počáteční období kontaktu mezi matkou a novorozencem.^[72]

Pokud měla matka nastřiženou nebo roztrženou hráz, je po porodu zašita. Matka je prvních 24 hodin po narození pravidelně vyšetřována na kvůli zavinování dělohy a výšku děložního fundu,^[73] vaginální krvácení, puls, krevní tlak a teplotu. Žena by se měla do 6 hodin po porodu vymočit. ^[74] Následné bolesti (podobné menstruačním bolestem), jsou důsledkem zavinování dělohy. Obvykle přetrvávají několik dní, typicky bývají cítit při kojení. Lze očekávat, že vaginální krvácení, nazývaný očistky, bude pokračovat několik týdnů; zpočátku jasně červený, postupně přechází v růžový, mění se v hnědý a nakonec ve žlutý nebo bílý.^[75] Některé ženy po narození pociťují nekontrolovanou epizodu třesu nebo poporodní zimnici.

Většina autorit podporuje, aby bylo dítě bezprostředně po narození na 1–2 hodiny dáno do vzájemného kontaktu s kůží matky a rutinní péče by měla být odložena až na později. Mnohé autority dnes dokonce navrhují téměř nepřerušení kontakt ženy a dítěte v podstatě po celé šestinedělí.

Donedávna byly děti narozené v nemocnicích krátce po narození od matek odebrány a přiváženy k matce pouze v době krmení. Matkám bylo řečeno, že jejich novorozenci budou na samostatném pokoji ve větším bezpečí a že oddělení od dítěte poskytne matce více času na odpočinek. Dnes je však již jednoznačně doporučen co možná nepřerušovaný kontakt s matkou, případně otcem^[76]. Lékařský přehled z roku 2011 zkoumal stávající studie a zjistil, že časný kontakt s pokožkou, který se někdy nazývá skin-to-skin, vedl ke zlepšení kojení, srdečně-dýchací stabilitě a ke snížení frekvence pláče dítěte.^[77][78] Cochraneův přehled z roku 2016 zjistil, že styk s kůží při narození zvyšuje pravděpodobnost a účinnost kojení.^[79]

Uměle vyvolávání porodu a volitelný císařský řez

V mnoha případech a s rostoucí frekvencí se porod vyvolává uměle nebo se provádí císařským řezem. Císařský řez je vynětí novorozence chirurgickým řezem z břicha, nikoli vaginálním porodem.^[80] Počet porodů císařským řezem se v USA v letech 1996 až 2006 zvýšily o 50 %. V roce 2011 bylo 32,8 % narozených v USA porozeno císařským řezem.^[80] Vyvolávaný porod a volitelný císařský řez před 39. týdnem těhotenství mohou být pro novorozence škodlivé, stejně jako pro matku buď škodlivé nebo bez prospěchu. Proto mnoho směrnic doporučuje proti nelékařsky vyžadovaným porodům a volitelnému císařskému řezu před 39. týdnem.^[81] Míra vyvolávání porodu ve Spojených státech amerických v roce 2012 činila 23,3 procenta a od roku 1990 do roku 2010 se více než zdvojnásobila.^[82][83] K vyvolání kontrakcí dělohy se běžně používá oxytocin. V roce 2011 byla zveřejněna velká recenze metod vyvolání porodu.^[84]

Pokyny Amerického kongresu porodníků a gynekologů (ACOG) doporučují pro optimální zdraví novorozence při zvažování volitelného vyvolávání porodu úplné zhodnocení stavu matky-plodu, stavu děložního čípku a nejméně 39 dokončených týdnů (celé období) těhotenství. Podle těchto pokynů mohou být znameními pro vyvolávání následující podmínky:

• Předčasné odloučení placenty
• Zánět vnější a vnitřní plodové blány
• Ohrožení plodu, jako je izoimunizace (imunitní reakce včetně vzniku protilátek proti cizím antigenům) vedoucí k hemolytickému onemocnění novorozence nebo oligohydramnionu (snížení množství plodové vody)
• Zánik (úmrtí) plodu
• Těhotenský vysoký tlak
• Poruchy matky, jako je těhotenská cukrovka nebo chronické selhání ledvin
• Preeklampsie nebo božec (eklampsie)
• Předčasný odtok plodové vody
• Těhotenství po termínu

Vyvolávání se také zvažuje z logistických důvodů, jako je vzdálenost od nemocnice nebo psychosociální podmínky, ale v těchto případech musí být provedeno potvrzení těhotenského stáří a vyzrálost plic plodu musí být potvrzena otestováním. ACOG také poznamenává, že kontraindikace vyvolávání porodu jsou stejné jako u spontánního vaginálního porodu, včetně vcestné cévy, kompletního vcestného lůžka, výhřezu pupečníku nebo aktivní infekce genitálního oparu.^[85]

Světová zdravotnická organizace uvádí, že císařský řez je velká operace a i když je obecně bezpečný, nese krátkodobá a dlouhodobá rizika, včetně možného vlivu na další těhotenství. Proto by se k němu mělo přistupovat pouze tehdy, když je lékařsky opodstatněný.^[86]

Řízení

U porodů může pomáhat řada profesionálů, jako např.: porodníků, rodinných lékařů a porodních asistentek. U těhotenství s nízkým rizikem vede účast všech tří k podobným výsledkům.^[87]

Příprava

U žen s nízkým rizikem dnes Světová zdravotnická organizace doporučuje podávání tekutin, případně i jídla – dle přání rodičky – během porodu. ^[88] Totéž doporučuje i Mezinárodní iniciativa za porodní péči podporovaná Mezinárodní federací gynekologů a porodníků (FIGO) a Mezinárodní konfederací porodních asistentek (ICM). ^[89] Dřívější pochybnosti o tom, zda mají ženy při porodu jíst nebo pít ^{[90] [91]} byly již vyvráceny.

Dříve bývalo běžnou praxí holení oblasti kolem pochvy, protože se věřilo, že odstranění chloupků sníží riziko infekce, usnadní nastřižení hráze (chirurgický řez pro zvětšení poševního otvoru) a pomohlo by s operačním porodem. Světový zdravotnická organizace dnes holení při porodu nedoporučuje.^[92] Později se totiž objevují i nežádoucí účinky, jako např. podráždění, zarudnutí a více povrchových škrábanců od břitvy. Navíc jde o zbytečný zásah do intimity rodičky, který může ženu stresovat a tím narušit chod porodu. Další snahou o prevenci infekce bylo použití antiseptického roztoku chlorhexidinu nebo jodovaného povidonu v pochvě. Důkaz přínosu chlorhexidinu chybí.^[93] Proto jej Světová zdravotnická organizace dnes označuje za nedoporučený postup^[92]. Při provádění císařského řezu bylo zjištěno snížené riziko při použití jodovaného povidonu.^[94]

Aktivní řízení porodu

Aktivní řízení porodu jako prevenci pomalu postupujícího porodu dnes již Světová zdravotnická organizace označuje jako nedoporučenou praktiku. ^[95] Rutinní použití praktik aktivního řízení porodu taktéž nedoporučuje Mezinárodní porodní iniciativa.^[96]

Přezkum aktivního managementu u nízkorizikových žen v roce 2013 zjistil, že ve srovnání s běžnou péčí nedošlo k rozdílům co do používání léků na bolest, míry mateřských nebo novorozeneckých komplikací nebo asistovaných vaginálních porodů. Došlo k mírnému snížení počtu císařských řezů, nicméně aktivní řízení bylo vnímáno jako „vysoce normativní a intervenční“.^[97]

Světová zdravotnická organizace uvádí: „Zatímco zvýšení porodu může být prospěšné při prevenci potermínového porodu, její nevhodné použití může způsobit škodu.“ Světová zdravotnická organizace navrhuje, aby se „zabránilo systematickému používání sady intervencí („aktivního řízení porodu“), jako prevenci pomalu postupujícího porodu, protože je vysoce normativní a může podkopat rozhodnutí žen a samostatnost během péče.“^[98] Stejně tak Světová zdravotnická organizace dnes již nedoporučuje rutinně používat praktiky aktivního vedení porodu, jako je dirupce vaku blan (lidově řečené „puštění vody“), kontinuální kardiotokografii (lidově řečený "monitor" nebo "pásy"), klystýr, podání syntetizovaného oxytocinu (pitocinu) v ranné fázi porodu nebo podání spasmolytik.^[92]

Vede se debata o účinnosti aktivního řízení porodu při císařských řezech.^[99][100]

Aktivní řízení porodu bylo poprvé použito v šedesátých letech v Irské národní porodnici v irském Dublinu a stalo se proto známé jako „dublinská praxe“.^[101][102]

Ovládání bolesti

Bez léků

Během porodu tělo ženy přirozeně produkuje silný mix hormonů, který zahrnuje oxytocin, endorfiny, melatonin a prolaktin, ve druhé době porodní i noradrenalin. Tyto biologické mechanismy ženě pomáhají celý náročný porodní proces zvládnout. Podmínkou pro dobré zvládání porodu je ale i vhodné prostředí – např. přítmí, ticho nebo uklidňující hudba, pocit intimity, vlídná atmosféra, absence tlaku a rušivých faktorů, svoboda pohybu a projevu (včetně například potřeby křičet), laskavá podpora, pocit, že ženu provází porodem někdo, koho zná a komu důvěřuje apod.

Pak má žena všechny předpoklady porod zvládnout i bez použití medikamentů. Jestliže se ženu prostředí, v němž rodí, stresuje, jsou narušeny přirozené biologické mechanismy porodu a tím pádem i bolest, kterou žena během porodu zažívá, může být vyšší.^[103]

Některé ženy se raději během porodu vyhýbají analgetickým lékům. Může být prospěšná psychologická příprava. Relaxační techniky, hypnoterapie, dechové techniky, ponoření do vody, masáže a akupunktura mohou poskytnout úlevu od bolesti.^[104] Bylo zjištěno, že akupunktura a relaxace snižují počet potřebných císařských řezů. Bylo zjištěno, že ponoření do vody zmírňuje bolest během první fáze porodu, snižuje potřebu umrtvení a zkracuje dobu porodu, avšak bezpečnost a účinnost ponoření během tzv. porodu do vody nebyla prokázána ani spojena s výhodou pro matku nebo pro plod.^[105]

Mezi ověřené techniky, které tlumí bolest a celkově pomáhají ženám porod zvládnout, patří také: protitlak (zatlačit rukou na místo, kde žena vnímá kontrakce nejsilněji - typicky oblast křížové páteře), teplo (přikládání nahřívacích polštářků nebo teplá sprcha do míst, která je potřeba uvolnit – typicky křížová páteř a hráz) chlad (led, chladné obklady nebo studená sprcha tam, kde nepomáhá teplo), pobyt ve sprše nebo porodním bazénku.^[106] Tyto techniky pro celkové dobré zvládání porodu doporučuje i Světová zdravotnická organizace.

Většina žen chtějí někoho, kdo by je během porodu podpořil, jako např. porodní asistentku, zdravotní sestru nebo dulu; nebo laickou osobu, jako je otec dítěte, rodinný příslušník nebo blízký přítel. Studie zjistily, že nepřetržitá opora během porodu a porodu snižuje potřebu léků a císařského řezu nebo operativního vaginálního porodu a vede ke zlepšení Apgar skóre u novorozenců.^[107][108]

Lékové

Různá opatření pro tlumení bolesti mají různé stupně úspěchu a různé vedlejší účinky na ženu a její dítě. V některých zemích Evropy lékaři běžně předepisují inhalovaný plynný oxid dusný pro tlumení bolesti, zejména jako směs 53 % oxidu dusného a 47 % kyslíku, známou jako Entonox; ve Velké Británii mohou porodní asistentky použít tento plyn bez lékařského předpisu.^[109] Mezi výhody oxidu dusného patří možnost se volně pohybovat, jednoduchá aplikace, možnost kdykoli začít i přestat, uvolnění a snížení míry úzkosti. Mezi nevýhody patří to, že se mu žena musí aktivně věnovat (tedy vdechovat jej před nástupem každé kontrakce. Možným rizikem je netečnost, ospalost nebo nevolnost.^[110]

Mezi populární nástroje lékařského řízení bolesti v nemocnicích patří lokální anestetické epidurály (EDA) a spinální anestézie. Epidurální analgezie je obecně bezpečná a účinná metoda pro úlevu od bolesti při porodu, ale je spojena s delším porodem, operativnějším zásahem (zejména operační porod) a zvýšením nákladů.^[111] Nedávný přehled z Cochrane však naznačuje, že nové epidurální techniky již nemají žádný vliv na délku porodu a použití nástroje.^[112] Obecně bolesti a stresové hormony vzrůstají během porodu u žen bez epidurálu, zatímco po podání epidurální analgezie se míra bolesti, strachu a objem vyloučených stresových hormonů se snižují, ale později se zvyšují.^[113] Lék podávaný epidurálně může procházet placentou a vstupovat do krevního oběhu plodu.^[114] Epidurální analgezie nemá statisticky významný dopad na riziko císařského řezu a nezdá se, že by měla okamžitý účinek na stav novorozence, jak se stanovuje pomocí Apgarova skóre.^[112]

Mezi výhody epidurálu patří vysoká účinnost (funguje u cca 90% žen), možnost si odpočinout a nabrat síly v případě únavy. Výhodou také je, že epidurál nepřechází do krve dítěte. Mezi nevýhody epidurálu patří relativně dlouhá doba od rozhodnutí po účinek (hadičku musí zavést anesteziolog, kterého je potřeba nejprve sehnat, aplikace trvá asi 10 minut a pak ještě cca 15 minut trvá nástup účinku), podle studií zvyšuje pravděpodobnost klešťového porodu, vakuum extrakce nebo porodního poranění (z důvodu snížené citlivosti ženy), může přinést snížení efektivity kontrakcí a tedy možné zpomalení porodu, zvyšuje pravděpodobnost použití umělého oxytocinu, může zpomalit vypuzovací fázi porodu. Aplikaci epidurálu je potřeba včas ukončit, aby žena ve druhé době porodní již nebyla pod jeho vlivem.^[115]

Používají se také opioidy jako je například fentanyl, petidin, nalbufin... Obvykle se aplikují do žíly pomocí infuze (kapačky). Jejich použití není doporučeno cca 2 hodiny před narozením děťátka. Tyto léky jsou v nemocnicích běžně dostupné, rychle se aplikují a mívají rychlý účinek. Nevýhodou je možnost nevolnosti, pocity omámení, zmatení. Zavedení pomocí infuze znamená pravděpodobně nutnost být na lůžku po dobu aplikace i častější potřebu monitorování srdeční frekvence miminka. Tyto léky přechází přes placentu do krve dítěte. Můžou vést k problémům s kojením, změnám srdečního rytmu miminka, obtížnější dechové adaptaci miminka, celkové ochablosti miminka po porodu atd. ^[116]

Urychlení porodu

Urychlování porodu zahrnuje medicínské zákroky ke zvýšení intenzity a trvání kontrakcí po začátku porodu. Mezi nejčastější způsoby urychlení porodu se řadí nitrožilní podání syntetizovaného oxytocinu (pitocinu) a protržení vaku blan, případně nitrožilní podání spasmolytik k uvolnění svalstva.^{[117] [118]}

Tyto zákroky byly tak zažité, že je v mnohých porodnicích rutinně praktikovali ihned po příjmu, jinde zase na základě informace, že dilatace porodní branky by měla postupovat nejméně 1cm za hodinu, jinak se jedná o pomalu postupující porod. Tyto informace byly již vyvráceny a Světová zdravotnická organizace dnes tzv. aktivní vedení porodu vůbec nedoporučuje. Stejně tak nedoporučuje podání spasmolytik za účelem prevence pomalu postupujícího porodu, nedoporučuje ani podání oxytocinu nebo protržení vaku blan v raných fázích porodu.^[119] V některých porodnicích se však stále jedná o běžně používané postupy.

Dnes je známo, že v případě fyziologického porodu (a takových je drtivá většina) je nejbezpečnější nechat porodu jeho přirozené tempo. Umělé zásahy do porodu mohou přinášet zdravotní rizika pro matku i dítě. Proto by k něm mělo být přistoupeno jen v odůvodněných případech, po zvážení přínosů a rizik. Podání umělého oxytocinu může mít smysl v situacích, kdy je potřeba, aby se miminko narodilo co nejdříve - například při preeklampsii či vyčerpání rodící ženy. ^[120]

Nastřižení hráze

Během porodu může dojít k natržení hráze, nejčastěji ve chvíli, kdy vychází hlava dítěte, zejména při rychlém průchodu hlavičky. Natržení může postihnout kůži hráze nebo zasahovat do svalů, análního svěrače a konečníku. Preventivní nastřižení hráze byla (a v mnohých porodnicích stále je) běžně používaná praktika, s odůvodněním, že nastřižení je prevence natržení, obecně to však není nutné.^[11]

Dříve se totiž věřilo, že nástřih zabrání velkým trhlinám a urychlí porod. Dnes však již víme, že má-li žena dostatek času, je podporována svým okolím a může si intuitivně zvolit pozici pro druhou dobu porodní, pochva se sama rozšíří natolik, že hlavička dobře projde, a v průběhu šestinedělí se zase vrátí do původní velikosti. Je velká pravděpodobnost, že v dobrých podmínkách k poranění hráze vůbec nedojde. A případně, dojde-li k němu, bude pravděpodobně menší, méně bolestivé, bude méně náchylné k infekcím a bude se lépe hojit, než nástřih. Žádný výzkum nikdy neprokázal, že by nástřih hráze zabránil vážným trhlinám.^[121]

Mezinárodní porodnická iniciativa v dokumentu 12 kroků k bezpečné a respektující péči o matku a dítě dnes rutinní nástřih hráze označuje jako nedoporučenou praktiku. Světová zdravotnická organizace doporučuje poskytovatelům péče použití technik k prevenci poranění hráze jako je například masáž oblasti hráze, přikládání teplých obkladů a aktivní ochranu hráze rukama, tzv. hands on.^[122][123]

Cochraneův přehled z roku 2017 porovnával nastřižení podle potřeby (selektivní) s rutinním nastřižením, aby se určily možné výhody a škody pro matku a dítě. Přezkum zjistil, že selektivní zásady pro nastřižení poskytovaly řadu výhod ve srovnání s běžným nastřihováním. Ženy zažily méně závažné poranění hráze, méně šití a méně hojivých komplikací po sedmi dnech bez rozdílu výskytu bolesti, úniky moči, bolestivé soulože nebo těžká poševní/hrázová traumata po porodu.^[124]

Instrumentální porod

K usnadnění porodu lze použít porodnické kleště nebo vakuumextraktor. Mezinárodní porodnická iniciativa řadí použití kleští nebo vakuum extraktoru při porodu mezi potenciálně škodlivé pro nízkorizikové rodičky, v případě některých komplikací však může být jejich použití opodstatněné či dokonce nutné. ^[125] Michel Odent, průkopník moderního porodnictví, uvádí, že na jeho klinice v Pithiviers nikdy nepoužívaly kleště. V některých komplikovaných případech, zhruba u 6% porodů, byl použit vakuum extraktor. ^[126]

Vícečetný porod

V případech, kdy se objeví první hlava prvního dvojčete, mohou být dvojčata často porozena vaginálně. V některých případech se dvojčata rodí na větším sále nebo na operačním sále, např. v případě komplikace:

• Obě dvojčata se narodí vaginálně – k tomu může dojít, jak když se prvnímu objeví první hlavička a druhé je otočeno koncem pánevním, tak když se pomáhá kleštěmi / přísavkou
• Jedno dvojče se narodilo vaginálně a druhé císařským řezem.
• Jsou-li dvojčata spojena v jakékoli části těla – nazývají se siamská dvojčata, rodí se většinou císařským řezem.

Podpora, opora

Porod je složitý biologický proces. Ženy jsou však biologicky připraveny ho zvládnout. Jestliže je žena při porodu vystavena stresu, nekomfortu, neznámému či nepřátelskému prostředí, nadměrnému hluku, světlu apod., dojde ke zvýšené produkci adrenalinu. Což obvykle znamená zpomalení, někdy i úplnému zastavení porodu. Dále se tím snižuje bezpečnost porodu pro matku i dítě. Emoční pohoda ženy při porodu, pozitivní porodní prožitek ženy i dítěte tedy významně podporují bezpečnost porodu.^[127]

Porodnická péče ženy často vystavuje ústavním procedurám, což může mít nepříznivé účinky na vývoj porodů. Podpůrná péče během porodu by měla ideálně zahrnovat emoční podporu, opatření pro pohodlí a informace. , Emoční podpora a pohodlí ženy podporují fyzický proces porodu, jakož i pocit kontroly ze strany ženy, čímž se snižuje potřeba porodnických zásahů. Nepřetržitou podporu mohou poskytovat nemocniční personál, jako jsou zdravotní sestry nebo porodní asistentky, duly, nebo společníci podle výběru ženy. Existuje stále více důkazů o tom, že účast otce dítěte na porodu vede k lepšímu porodu a také po porodu, pokud otec nevykazuje nadměrnou úzkost.^[128]

Nepřetržitá podpora porodu napomáhá spontánnímu porodu tj. bez císařského řezu, vakuum extraktoru nebo kleští, ´může znamenat kratší porod a pozitivnější zkušenost s porodem. Nepřetržitá podpora porodu také snižuje potřebu užívat léky proti bolesti a snížuje riziko nízkého skóre Agpar skóre dítěte v páté minutě.^[129]

Sledování plodu

Externí sledování

Ke sledování plodu během porodu lze použít jednoduchý Pinardův stetoskop nebo Dopplerův ultrazvukový přístroj („Doppler, dopton“). Metoda externího (neinvazivního) sledování plodu (EFM) během porodu je kardiotokografie pomocí kardiotokografu (lidově též řečený "monitor" nebo "pásy"), který se skládá ze dvou senzorů: Srdeční (kardio) senzor je ultrazvukový senzor, podobný Dopplerovu fetálnímu monitoru, který nepřetržitě emituje ultrazvuk a detekuje pohyb srdce plodu charakteristikou odraženého zvuku. Tlakově citlivý kontrakční měnič, nazývaný tocodynamometr (toco), má rovnou plochu, která je na kůži fixována pásem kolem břicha.^[130]Tlak potřebný ke zploštění části stěny koreluje s vnitřním tlakem, a tím poskytuje odhad kontrakce.^[131] Monitorování pomocí kardiotokografu (CTG) může být přerušované nebo nepřetržité.

Sledování plodu s pomocí kardiotokografu bývalo dříve běžnou praktikou, ve vyspělém světě se od něj však již upouští nebo upustilo. Žádný vědecký výzkum totiž neprokázal, že by zlepšil výsledky pro děti nebo matky. Jediným vědecky prokázaným výsledkem je zvýšení počtu císařských řezů. ^[132]Světová zdravotnická organizace u spontánního porodu zdravých žen označuje nepřetržité sledování na kardiotokografujako nedoporučenou praktiku. Stejně tak nedoporučuje rutinní použití kardiotokografie pro posouzení stavu plodu při příjmu. Naopak doporučuje ke sledování stavu plodu při přijmu i v dalším průběhu porodu u zdravých rodiček používat Pinardův stetoskop nebo Dopplerův ultrazvukový přístroj.^[133][134] Světová zdravotnická organizace uvádí: „V zemích a prostředích, kde se nepřetržitě používá CTG k obraně před soudními spory, by si měly být všechny zúčastněné strany vědomy, že tento postup není založen na důkazech a nezlepšuje porodní výsledky.“^[135]

Zdroj:https://cs.wikipedia.org?pojem=Porod
Text je dostupný za podmienok Creative Commons Attribution/Share-Alike License 3.0 Unported; prípadne za ďalších podmienok. Podrobnejšie informácie nájdete na stránke Podmienky použitia.

---