Benígny žalúdočný vred

Peptický vred je vred niektorej časti tráviacej rúry kde je zvyčajne kyslé prostredie. Bežne sa používa všeobecnejší termín vredová choroba. Väčšina vredov je spojená s infekciou Helicobacter pylori, špirálovite stočenou baktériou, ktorá prežíva v kyslom prostredí žalúdka. Vredy môžu byť tiež spôsobené liekmi ako acylpyrín a iné nesteroidné antiflogistiká. V protiklade so všeobecnou predstavou viac vredov vzniká v dvanástniku (prvý úsek tenkého čreva, hneď za žalúdkom), ako v samotnom žalúdku. Asi 4% žalúdočných vredov sú spôsobené malígnym tumorom preto je nutných viacero biopsií kým sa táto diagnóza potvrdí alebo vyvráti. Dvanástnikové vredy sú spravidla benígne.

Klasifikácia

Peptický vred sa môže vyskytnúť na viacerých miestach:

• Žalúdok (žalúdočný (gastrický) vred)
• Dvanástnik (dvanástnikový (duodenálny) vred)
• Pažerák (vred pažeráka)
• Okolie Meckelovho divertikulu

Prejavy a indikátory

Prejavy peptického vredu môžu byť:

• Bolesť brucha, zvyčajne v nadbruší (oblasť "brucha" tesne pod hrudným košom), so závažnosťou závislou od jedla (dvanástnikové vredy zvyčajne utíši jedlo, kým u žalúdočných sa s jedlom bolesť zhoršuje)
• Nadúvanie a pocit plnosti
• Nárazové zvyšenie slinenia s cieľom zriediť kyselinu v pažeráku
• Nevoľnosť, niekedy zvracanie
• Strata chuti do jedla a chudnutie
• Hemateméza (zvracanie krvi)
• Meléna ("smolovitá", hnilo páchnuca stolica spôsobená oxidovaným železom z hemoglobínu, ktorý sa tam dostal krvácaním vredu do tráviacej rúry.
• V zriedkavých prípadoch môže vred viesť k žalúdočnej alebo dvanástnikovej perforácii, čo sa prejaví extrémnou bolesťou a vyžaduje okamžitý chirurgický zákrok.

Minulosť s pálením záhy, gastroezofageálnym refluxom a užívaním niektorých druhov liekov môžu vyvolať podozrenie na peptický vred. Lieky spájané s peptickým vredom sú okrem iných nesteroidné antiflogistiká inhibujúce cyklooxygenázu a väčšina glukokortikoidov (napr. dexametazón a prednizolón).

U pacientov nad 45 rokov s viac ako dvoma týždňami uvedených prejavov je šanca na peptický vred dosť vysoká na to, aby bola dôvodom pre gastroskopiu.

Načasovanie prejavov vo vzťahu k jedeniu sa môže líšiť pri žalúdočnom a dvanástnikovom vrede: Žalúdočný vred vyvoláva bolesť v nadbruší počas jedla, keď je vylučovaná žalúdočná šťava alebo po jedle, keď sa do žalúdka dostane zásaditý reflux z dvanástnika.

Prejavy dvanástnikových vredov sa prejavia zvyčajne pred jedlom, keď sa kyselina (ktorej vylučovanie je stimulované hladom) dostane do dvanástnika. Toto však nie je spoľahlivý indikátor v klinickej praxi.

Vredy a stres

Napriek zisteniu, že bakteriálna infekcia je príčinou vredov v 75% prípadov, pretrváva názor, že stres môže byť príčinou vredov.

Grémium expertov zvolané Academy of Behavioural Medicine (Academy of Behavioral Medicine) prišlo k názoru, že vredy nie sú len infekčné ochorenie, a psychologické faktory pri ňom hrajú nezanedbateľnú úlohu.

• Objav, že Helicobacter pylori je príčinou peptického vredu primäl mnohých k záveru, že psychologické faktory nie sú dôležité...Sú solídne dôkazy pre skutočnosť, že psychologický stres vyvoláva veľa vredov a zhoršuje reakciu na liečbu, ale na druhej strane helikobakter nie je adekvátnym monokauzálnym vysvetlením, pretože u väčšiny infikovaných ľudí sa nevyvinie vred. Psychologický stres pravdepodobne najčastejšie pôsobí ako kofaktor s Helicobacterom pylori. Môže pôsobiť stimulovaním sekrécie žalúdočnej kyseliny alebo podporovaním správania, ktoré ohrozuje zdravie. Objasnenie etiológie peptického vredu bude dôležitým príspevkom k vytvoreniu biopsychologického modelu choroby.

Patofyziológia

Fajčenie, krvná skupina, korenenie a iné faktory boli podozrivé príčiny vredov až do neskorého dvadsiateho storčia. V skutočnosti majú len malý vplyv pre rozvoj peptického vredu. ^[1]

Významný kauzálny faktor (60% žalúdočných a 90% dvanástnikových vredov) je chronický zápal spôsobený infekciou Helicobacter pylori, ktorý má špirálovitý tvar, ale nie je spirochéta, ale bacil, ktorý kolonizuje (t. j. usádza sa tam po vstupe do organizmu) sliznicu v okolí vrátnika. Imunitný systém nie je schopný odstrániť infekciu aj napriek tomu, že vyvinie protilátky. Baktéria preto môže vyvolať chronickú aktívnu gastritídu (gastritídu typu B), čo spôsobí poruchu v regulácii tvorby gastrínu v zasiahnutej časti žalúdka a jeho produkcia sa tu zvýši. Gastrín stimuluje vylučovanie žalúdočnej kyseliny parietálnymi bunkami. Žalúdočná kyselina potom porušuje sliznicu a spôsobí vred.

Ďalšou významnou príčinou je užívanie nesteroidných antiflogistík (pozri hore). Žalúdočná sliznica sa chráni pred žalúdočnou kyselinou vrstvou hlienu, ktorého produkcia je podporovaná určitými prostaglandínmi. Nesteroidné antiflogistiká blokujú funkciu cyklooxygenázy 1 (cox-1), ktorá je vitálna pre produkciu týchto prostaglandínov. Novšie inhibítory cyklooxygenázy (celecoxib, rofecoxib) inhibujú iba cox-2, ktorá nie je natoľko kritická pre žalúdočnú sliznicu a znižujú riziko ulcerácie žalúdka v súvislosti s nest. antiflogistikami zhruba o polovicu.

Glukokortikoidy spôsobujú atrofiu všetkých epiteliálnych tkanív. Ich rola pri vzniku vredov je pomerne malá.

Stres v psychologickom význame nebol preukázaný ako faktor ovplyvňujúci vznik peptických vredov ^[2] Popáleniny a poranenie hlavy, však môžu viesť k "stresovým vredom" a vyskytujú sa aj u pacientov s umelým dýchaním.

Fajčenie spôsobuje aterosklerózu a kŕče ciev, čím spôsobuje nedokrvenie a podporuje vznik vredov ischémiou.

Rodinná anamnéza je bežne prítomná pri dvanástnikových vredoch, najmä ak má pacient krvnú skupinu 0. Dedičnosť sa nezdá byť dôležitým faktorom pre žalúdočné vredy.

Gastrinómy (Zollinger-Ellisonov syndróm), sú zriedkavé gastrín produkujúce tumory, ktoré spôsobujú početné a ťažko sa hojace vredy.

Diagnóza

Ezofagogastroduodenoskopia (EGD), forma endoskopie, tiež známa ako gastroskopia alebo gastrofibroskopia je bežným vyšetrením u pacientov s podozrením peptického vredu. Priamou vizuálnou identifikáciou môže byť zistené umiestnenie a závažnosť vredu. Navyše ak nie je prítomný vred, EGD často poskytne alternatívnu diagnózu.

Diagnóza Helicobacter pylori môže byť urobená:

• Biopsiou počas EGD
• Testovaním dychu (nevyžaduje EGD)
• Kultúrou zo vzorky získanej biopsiou pri EGD
• Priamou detekciou aktivity ureázy vo vzorke z biopsie
• Meranie hladín protilátok v krvi (nevyžaduje EGD). Zatiaľ je kontroverzné či je pozitívny nález v krvi bez EGD dostatočný na odvôvodnenie eradikačnej terapie.

Netreba zabúdať na iné príčiny vredov, najmä malignita (rakovina žalúdka). Toto je dôležité najmä u vredov veľkého zakrivenia žalúdka, väčšina je tiež dôsledkom chronickej infekcie Helicobacter pylori.

Keď je perforovaný (prederavený) vred, dostane sa vzduch z vnútra gastrointestinálneho traktu (ktorý vždy obsahuje trochu vzduchu) do brušnej dutiny (ktorá zvyčajne neobsahuje žiaden vzduch). Toto vedie k "voľnému plynu" vnútri brušnej (peritoneálnej) dutiny. Keď pacient stojí vzpriamene, ako napríklad pri röntgene (rtg) hrudníka, vyplávajú bubliny plynu do polohy pod bránicou. Preto plyn v peritoneálnej dutine viditeľný pri rtg hrudníka alebo pri rtg brucha zboku pri ležaní je znamenie perforácie peptického vredu.

Makroskopický vzhľad

Žalúdočný vred ja najčastejšie umiestnený na malom zakrivení žalúdka. Je to kruhové až oválné porušenie ("diera") s priemerom 2 až 4 cm s hladkým stredom a kolmými stenami. Tieto steny nie sú vydvihnuté alebo nepravidelné, ako pri rakovine žalúdka vredového typu. Okolitá sliznica môže vytvárať radiálne (do stredu smerujúce) vrásky ako dôsledok jazvenia steny žalúdka.

Mikroskopický vzhľad

Žalúdočný peptický vred vzniká erodovaním muscularis mucosae a muscularis propria, pôsobením kyseliny a pepsínu. Okraje vredu sú kolmé a chronicky zapálené. Počas aktívnej fázy vykazuje stred 4 zóny: zápal s exsudáciou, fibrinoidná nekróza, granulačné tkanivo a fibrózne tkanivo. Fibrózny stred vredu môže obsahovať cievy so zhrubnutými stenami alebo trombózou. 1

Terapia

Mladší pacienti s príznakmi podobnými vredu sú liečení antacidami alebo H2 antagonistami skôr ako sú vyšetrení EGD. Zlúčeniny bizmutu môžu znížiť alebo dokonca odstrániť mikroorganizmy.

Pacientom, ktorí berú nesteroidné antiflogistiká môžu byť predpísané analógy prostaglandínov (misoprostol) na prevenciu peptických vredov.

Keď je prítomná infekcia H. pylori, najefektívnejšou terapiou je kombinácia dvoch antibiotík (napr. Erytromycín, Ampicilín, Amoxicilín, Tetracyklíny, Metronidazol) a jeden inhibítor protónovej pumpy (IPP). Účinná kombinácia je napríklad Amoxicilín, Metronidazol a Pantoprazol (IPP). Ak nie je prítomný H. pylori, bežne sú dlhodobo podávané vyššie dávky IPP.

Liečba H. pylori väčšinou vedie k odstráneniu infekcie, zlepšeniu prejavov a nakoniec k zahojeniu vredov. Infekcia sa môže vrátiť a ďalšia eradikácia môže byť nutná, podľa potreby s inými antibiotikami. Rozšírením využívania IPP v devädesiatych rokoch spravila chirurgické zákroky (ako selektívnu vagotómiu) pre nekomplikované vredy obsoletnými.

Perforovaný (prederavený) vred vyžaduje chirurgickú pohotovosť, je nutná chirurgická oprava perforácie. Väčšina krvácajúcich vredov nutne vyžaduje endoskopiu na zastavenie krvácania kauterizáciou alebo injekciou.

Epidemiológia

V západných krajinách výskyt ľudí s infekciou Helicobacter pylori zhruba sleduje vek (t. j. 20% u 20-ročných, 30% u 30 ročných, 80% u 80-ročných atď.). V krajinách tretieho sveta je výskyt vyšší. Prenáša sa potravou, kontaktom medzi ľuďmi, používaním spoločného príboru a i.

Menšia časť prípadov infekcie Helicobacter pylori vedie neskôr k rakovine a väčšina pocíti rôzne nepríjemné príznaky ako bolesť brucha alebo gastritídu (zápal žalúdka).

Referencie

1. ↑ Skoro 100 rokov si vedci a lekári mysleli, že vredy sú spôsobené stresom, koreneným jedlom a alkoholom. Terapia zahŕňala oddych v posteli a nedráždivú diétu. Neskôr výskumníci pridali k zoznamu príčin žalúdočnú kyselinu a začali liečiť vredy antacidami. National Digestive Diseases Information Clearinghouse(en)
2. ↑ Väčšina peptických vredov je spôsobená baktériou H. pylori. Z ostatných prípadov sú mnohé spôsobené nesteroidnými antiflogistikami. Žiadne niesu spôsobené korenistou potravou alebo stresom. (en)

Externé odkazy

• Primar.sk (virtuálne medicentrum): Vredové ochorenia
• Gastroenterolog.com: Vredová choroba (peptický vred), stránka súkromnej ambulancie MUDr. Jozefa Klucha
• Zdravotníctvo.sk: Gastroduodenálny (Žalúdkovo – dvanástnikový) vred
• Endoatlas.sk (Atlas gastrointestinálnej endoskopie): Peptické vredy
• Medinfo.sk (rýchle informácie pre medikov a doktorov): Diagnostické metódy v gastroeneterológii
• Chronická bolesť: Vredy dvanástnika
• Zdravcentra (Pacient.cz - Informace pro pacienty): Vřed žaludku a dvanáctníku (cs)
• Universum (server alternativní medicíny a zdravého životního štýlu): Jak si uhnat žaludeční vřed (cs)